ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

ЖКБ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное болезнь гепатобилиарной

системы, характеризующееся образованием желчных камешков в желчном пузыре

(холецистолитиаз), пореже - в желчных протоках (холедохолитиаз).

Это одно из обширно всераспространенных болезней. Частота холелитиаза

в продвинутых странах Европы и Америки добивается 10 - 15% и существенно по-

вышается с годами - с 4-5% в возрасте 30-40 лет до 35% в возрастной

группе выше 70 лет. Соотношение дам и парней ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА., страдающих ЖКБ, состав-

ляет в среднем 4:1, уменьшаясь в старших возрастных группах. Частота за-

болеваемости по г. Минску составляет у дам 49,1%, у парней - 15,5%.

Морфологическим субстратом ЖКБ являются камешки желчного пузыря в 75%,

внепеченочных желчевыводящих путей в 23% и внутрипеченочных желчных про-

токов в 1% случаев. Их количество может разнообразить от 1 до ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. нескольких

тыщ, а размеры - от песчинки до 6-8 см в поперечнике. По хим сос-

таву около 90 % камешков являются холестериновыми (содержание холестерина

превосходит 50%) либо смешанными (содержание холестерина - 20-50%), ос-

тальные 10% камешков пигментные.

В этиопатогенезе образования конкрементов выделяют три главные при-

чины: нарушение обмена веществ, воспалительные конфигурации эпителия желчно-

го пузыря и застой желчи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ Заболевания.

1. Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % нездоровых камешки

желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной бо-

ли у асимптомного носителя желчных камешков составляет 1-4% в год, а

риск развития билиарных осложнений - 0,1-0,4% в год.

2. Диспепсическая форма.

3. Приобретенная болевая.

4. Приобретенная рецидивирующая (приобретенный калькулезный холецистит).

5. Осложненная форма.

Главные Способы ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ОСЛОЖНЕНИЙ.

А. Рентгенологические:

1. Обзорная рентгенография области печени и желчных путей.

2. Непрямое контрастирование желчных путей:

- оральная холецистография;

- внутривенная холецистохолангиография;

3. Прямое контрастирование желчных путей:

- чрескожные методы;

- интраоперационная холангиография;

- фистулохолангиография;

- ЭРХПГ;

- комбинированные методы прямого контрастированния.

4. Дуоденография (релаксационная дуоденография).

5. Компьютерная томография.

Б. Ультразвуковая диагностика.

В. Радиоизотопные способы исследования.

Г. Лапароскопия.

Инструментальные ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. способы исследования желчевыводящих путей во

время операции.

1. Интраоперационная холангиография.

2. Холангиоманометрия.

3. Дебитохолангиометрия.

4. Холедохоскопия.

5. Зондирование желчных протоков (зонды Долиотти с поперечником от 1 до 5 мм)

6. нтраоперационное ультразвуковое исследование.

7. Трансиллюминация желчных протоков.

Целебная Стратегия ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ.

1. Бессимптомные ("немые") камешки желчного пузыря обычно требуют выжида-

тельной стратегии, так как практически у всех нездоровых ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. никогда не развивают-

ся выраженные симптомы либо отягощения заболевания. Исключение составляют

нездоровые с сладким диабетом у каких высок риск развития острого хо-

лецистита.

2. Симптоматические камешки желчного пузыря подлежат хирургическому лече-

нию, при котором способом выбора является холецистэктомия: "открытая",

из "минидоступа", лапароскопическая.

3. Нездоровым отказывающимся от операции либо имеющим к ней противопоказания

может ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. быть проведение разных вариантов неоперативного исцеления:

- пероральная терапия желчными кислотами (хенофальк);

- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;

- местное растворение камешков при помощи введения эфира метилтербутали-

на (способ предугадывает катетеризацию желчного пузыря ретроград-

ным либо чрезпеченочным доступом, после этого в него вводится раство-

ритель).

Отягощения ЖКБ И КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА.

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ХОЛЕЦИСТИТ

Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95% случаев острый

холецистит развивается при обструкции камнем шеи желчного пузыря либо

пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого

синдрома обоснован сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кро-

ме нарушения оттока желчи, в перирастянутом пузыре нарушаются циркуляция

крови в сосудах, кровоснабжение стены. Перерастяжение кровеносных сосу-

дов - один из причин развития деструктивных конфигураций ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. в стене пузыря

как итог нарушения питания. Позднее появляется инфильтрация нейтрофила-

ми, обусловленная микробами, вначале содержащихся в желчном пузыре (

в 20-30%) либо проникновении инфекции по протокам, гематогенным либо лимфо-

генным методом.

Клинико-морфологическая систематизация острого холецистита.

1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный):

- катаральный;

- флегмонозный;

- гангренозный.

2. Осложненный:

- околопузырным инфильтратом;

- околопузырным абсцессом;

- эмпиемой желчного пузыря ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.;

- прободением пузыря;

- желчным перитонитом ( без видимой перфорации);

- механической желтухой;

- холангитом, абсцессы печени;

- внешним либо внутренним свищем;

- острым панкреатитом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Хворого C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

А. В остром периоде.

1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами-

кой формулы крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибрино-

ген ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА., сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза,

ЛДГ (V фракция), амилаза).

3. Коагулограмма.

4. Анализ мочи с динамикой уроамилазы.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Рентгеноскопия грудной клеточки.

7. УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелу-

дочной железы, почек).

8. ЭКГ и консультация терапевта.

В. После стихания острых воспалительных явлений:

1. Внутривенная либо пероральная холецистохолангиография ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. (если данные эхо-

томографии нечеткие).

2. ФГДС либо рентгенологическое контрастное исследование желудка либо две-

надцатиперстной кишки.

3. ЭРХПГ (по свидетельствам).

Дифференциальный диагноз.

Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка либо 12-перстной кишки, ос-

трым панкреатитом, острой пищеварительной непроходимостью, почечной коликой,

правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфек-

ционными болезнями.

Целебная стратегия ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА..

Главные положения по целебной стратегии при остром холецистите были выра-

ботаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества

докторов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям так-

тика доктора при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.

Главные принципы этой стратегии состоят в последующем:

1. Все нездоровые с острым холециститом в неотклонимом ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. порядке должны госпи-

тализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как

нездоровые с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. По клиническому течению и эффективности ограниченного исцеления

нездоровые разбиты на три главные группы и даны принципы соответствую-

щей хирургической стратегии:

- Показанием к критической операции, которая производится в 1-ые 2-3

часа с момента госпитализации ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА., является гангренозный и прободной хо-

лециститы, также холецистит,осложненный диффузным либо разлитым пе-

ритонитом.

- Показанием к срочной операции ( спустя 24-48 ч) являются отсутствие

эффекта от ограниченного исцеления при сохранении симтомов интокси-

кации и местных перитонеальных явлений, также случаи нарастания

общей интоксикации и возникновения симптомов раздражения брюшины, что

свидетельствует о прогрессировании воспалительных конфигураций в ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. жел-

чном пузыре и брюшной полости.

- При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явле-

ний нездоровым проводится ограниченное исцеление. Если в итоге

ограниченных мероприятий удается купировать воспалительный про-

цесс в наиблежайшие 24 часа, вопрос об операции у этих нездоровых решает-

ся персонально после всесторонненго клинического обследования.

Оперативное вмешательство у ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. данной категории нездоровых производится в

"прохладный" период не выписывая из стационара через 7-12 дней.

ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС.

Отграниченный перитонит почти всегда ведет к формированию

воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляются на 3-4

денек заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подре-

берье плотного образования, недвижного, с четкими границами. При тен-

денции у стиханию воспалительного ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. процесса и рассасыванию инфильтрата

уменьшаются боли в животике, исчезают перитонеальные симптомы, миниатюризируется

лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание инфильтрата

при медикаментозной терапии происходит через 1,5 - 2 недели. При вирулен-

тной инфекции может быть прогрессирование воспалительного процесса и обра-

зование околопузырного абсцесса. Не считая того абсцессы могут быть внутрипе-

ченочные, поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки (при соче ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.-

тании с панкреонекрозом). При наличии перивезикального инфильтрата выпол-

нение холецистэктомии в ряде всевозможных случаев очень трудно, при всем этом употребляют

разные методы холецистэктомии (комбинированная, по С.П.Федорову (на

пальце), по Литтману (на зонде), "мукоклазия" (коагуляция слизистой пузы-

ря). При наличии абсцесса делается пункция абсцесса, эвакуация гноя

электроотсосом, потом тупым методом вскрывается абсцесс ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА., полость его сани-

руется и производится холецистэктомия. Операция завершается тампонирова-

нием полости абсцесса.

ХОЛАНГИТ.

Систематизация.

По этиологии:

- бактериальный;

- гельминтозный;

- токсический и токсико-аллергический;

- вирусный;

- аутоиммунный.

По течению:

- острый;

- приобретенный.

По патогенезу:

- первичный (бактериальный,гельминтозный,аутоиммунный);

- вторичный:

- на фоне подпеченочного холестаза (стриктуры,стенозы,холедохолитиаз,

опухоли)

- на почве болезней ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. без подпеченочного холестаза (билиодигестив-

ных анастомозов, дефицитность сфинктера Одди, послеоперационный

холангит, холестатический гепатит и билиарный цирроз печени).

По нраву воспаления:

- катаральный;

- фибринозный;

- гнойный.

Первичные холангиты рассматриваются как самостоятельное отягощение.

Они смешиваются с абсцессами печени, сепсисом. Вторичные холангиты как ос-

ложнение ЖКБ и холецистита почаще протекают по типу слабовыраженного ката-

рального воспаления и морфологически ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. даже на операции себя не проявляет.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может раз-

виться в итоге прямого перехода воспалительного процесса с желчного

пузыря на внепеченочные желчные протоки, а в большинстве случаев он появляется при

обтурации протоков - обтурационный холангит, вследствии стойкого желчно-

го стаза. При всем этом процесс может стремительно распространяться ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. на внутрипече-

ночные протоки с образованием абсцессов печени либо генерализацией инфек-

ции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают с выражен-

ной медицинской картиной заболевания. Возникновению клинических признаков хо-

лангита почти всегда предшетсвует приступ печеночной колики, ко-

торый вызывается закупоркой камнем терминального отдела холедоха либо БДС,

также обострением стенозирующего ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. папиллита. Приступ печеночной колики

сопровождается ознобом и увеличением температуры тела до 38-39"С. На сле-

дующий денек после приступа возникают симптомы непроходимости желчных

протоков: желтуха, черная моча, несколько позднее - светлый кал.Характер-

ным для гнойного холангита является триада клинических признаков: нарас-

тающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы с повторяющимся подъе-

мом ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. температуры до 38-39"С (гектического нрава), болезненная увели-

ченная печень. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к раз-

витию дефицитности функции печени и почек. Гнойные холангиты, ослож-

няющие течение острого холецистита, дают более высшую смертность.

Целебная стратегия:

- при наличии острого холецистита, осложненного холангитом и перито-

нитом - неотложная операция;

- при стихании приступа ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. острого холецистита, но нарастании желтухи -

срочная операция в 1-ые 2 суток;

- при купировании острого холецистита и убывающей невыраженной жел-

тухе - ранешняя операция в прохладном периоде.

Оперативное вмешательство заключается в исследовании проходимости внепе-

ченочных желчных протоков (для исключения обстоятельств холангита - стриктура,

камень). В случае проходимости протоков показано внешнее дренирование ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. с

целью санации протоков антибиотиками. Всякое колебание в проходимости слу-

жит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза.

СТЕНОЗ БДС.

Систематизация.

По этиологии:

- первичные (прирожденные);

- вторичные (обретенные).

По степени сужения:

1 ст. - сужение без многофункциональных нарушений (возмещенный);

2 ст. - выраженное сужение с малозначительным расширением протоков до

12-15 мм ( субкомпенсированный);

3 ст. - выраженный стеноз с холестазом (декомпенсированный);

Предпосылки вторичного стеноза ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.: рефлекторные стенозы при воспалительных

поражениях поджелудочной железы, итог холангита, механическое воз-

действие (холедохолитиаз), повреждение БДС во время операции, язвенная

болезнь 12 п.к., парафателярные дивертикулы и др.

Исцеление - оперативное. Употребляют разные варианты внутреннего дре-

нирования: холедоходуодено-(еюно)стомия, папиллосфинктеротомия (эндоско-

пическая, эндохоледохеальная, трансдуоденальная, комбинированная).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

Холедохолитиаз появляется при прохождении желчных камешков ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. из пузыря в

общий проток либо существенно пореже самостоятельное их образование там,

в особенности при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камешки в об-

щем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют

при холецистэктомии в 10-20% случаев. Клиническая картина холедохолитиа-

за достаточно многообразна. Это находится в зависимости от расположения камешков в ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. желчных

протоках, патологических конфигурациях в их, поджелудочной железе, пузыре,

печени. Основной признак холедохолитиаза - сильные приступы болей в эпи-

гастральной области и правом подреберье с соответствующей иррадиацей в пояс-

ницу, надплечье. После каждого приступа обычно возникает иктеричность.

Приступы могут сочетаться с клиникой острого холецистита. Заключительный

аккорд холелитиаза - развитие механической желтухи с обычными клини ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.-

ко-лабораторными проявлениями. Время от времени желтуха носит ремиттирующий харак-

тер при наличии так именуемого "вентильного" камня терминального отдела

холедоха либо БДС. Время от времени холедохолитиаз протекает бессимптомно. Диагнос-

тические мероприятия включают УЗИ, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную хо-

лангиографию, радиоизотопное сканирование, КТ.

Исцеление - оперативное. Интраоперационная холангиография, холецистэк-

томия, холедохотомия, ревизия ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. общего желчного протока, удаление камешков.

Операция заканчивается зависимо от степени дилятации протоков, коли-

чества и размеров удаленных конкрементов, проходимости терминального от-

дела холедоха или временным внешним дренированием, или внутренним дре-

нированием. Может быть внедрение эндоскопической папиллосфинктеротомии

с удалением конкрементов из общего желчного протока.

ЖЕЛТУХА.

Является одним из главных ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. симптомов ЖКБ либо ее осложнений,

встречается в 5-10% случаев. В практической деятельности прихо-

дится проводить дифференциальную диагностику в 2-ух направлениях:

1. Дифференцировать с паренхиматозными болезнями печени;

2. Дифференцирование при механической желтухе (доброкачественная либо

опухолевая).

Предпосылки механической желтухи:

А. Доброкачественные заболевания:

1. Холедохолитиаз;

2. Стеноз БДС;

3. Панкреатит (острый, приобретенный);

4. Рубцовая стриктура желчных путей;

5. Холангит;

6. Парафателярные дивертикулы ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. двенадцатиперстной кишки;

7. Паразитические заболевания печени;

8. Остальные редчайшие предпосылки (перихоледохеальный лимфаденит, дуоденостаз).

Б. Опухолевые заболевания:

1. Рак головки поджелудочной железы;

2. Рак БДС;

3. Рак внепеченочных желчных протоков;

4. Первичный рак печени;

5. Метастазы рака в печень.

План обследования хворого:

А. В 1-ые день пребывания хворого в стационаре:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи + желчные пигменты + уроамилаза ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. мочи;

3. Коагулоргамма;

4. Биохимический анализ крови ( общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ще-

лочная фосфатаза, сахар крови, мочевина)

5. Группа крови, резус-фактор;

6. Анализ кала на стеркобилин;

7. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клеточки.

Б. При клинико-лабораторном доказательстве механического нрава желту-

хи на 2-3 денек после поступления проводятся инструментальные способы

исследования:

1. УЗИ;

2. ФГДС и ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ЭРХПГ;

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография;

4. Сканирование печени;

5. Лапароскопия.

В. При непонятных клинико-лабораторных и инструментальных дан-

ных нужна консультация врача-инфекциониста.

Стратегия ведения нездоровых с механической желтухой.

А. При нарастающей желтухе либо неразрешающейся (по клинико-лабораторным

данным) показано:

1. С первого денька проведение инфузионной терапии, направленной на де-

зинтоксикацию, профилактику печеночно-почечных осложнений, устране ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.-

ние нарушений свертывающей системы крови.

2. Ограниченная терапия непременно смешивается с инструментальными

манипуляциями, направленными на разрешение желтухи. В зависимости

от уровня обтурации желчных путей проводятся:

- эндоскопическая папиллотомия;

- чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

- назобилиарное дренирование желчных путей;

- лапароскопическая микрохолецистостомия.

3. При безуспешности ограниченной терапии и инструментальных манипу-

ляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 день ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. с мо-

мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха-

нической желтухе нужна в течении суток предоперационная подго-

товка в критериях реанимационного отделения.

Б. При разрешающейся желтухе после ограниченной терапии и инструмен-

тальных мероприятий нужно исследовать хворого по обозначенном у выше пла-

ну с следующим оперативным вмешательством в плановом порядке.

Выбор ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. оперативного вмешательства находится в зависимости от предпосылки, вывзвавшей механи-

ческую желтуху.

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Является финалом обтурации шеи либо пузырного протока после перене-

сенного приступа острого холецистита (катарального). При всем этом в желчном

пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии гибнут,

содержимое становится тусклым, слизистого нрава.

Клиника. Долгое время ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. может существовать ничем себя не проявляя,

не считая пальпации образования тугоэластической смеси, округленной фор-

мы в месте проекции желчного пузыря. В ряде всевозможных случаев при сохраненной сок-

ратительной функции могут отмечаться неизменные боли в правом подреберье,

сочетающиеся с приступами желчной колики. Температура тела обычно не по-

вышена.

Диагностика. УЗИ, лапароскопия ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА..

Исцеление. Показана плановая операция - холецистэктомия.

ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Водянка желчного пузыря при проникновении инфекции эндогенным методом

может окончиться его эмпиемой. В ряде всевозможных случаев при ограниченном лече-

нии острого флегмонозного холецистита воспалительные явления в стене

желчного пузыря могут стихнуть, стена склерозируется, утолщается, вос-

спалительный процесс воспринимает хроническое течение - формируется хрони-

ческая эмпиема ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.. Нездоровые сетуют на тупые тянущие боли в правом подре-

берье, эпизодические увеличения температуры тела до 37,8-38"С. Пальпатор-

но можно найти увеличенное, равномерно болезненное образование в пра-

вом подреберье. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется лейкоци-

тоз. Эмпиема желчного пузыря - абсолютное показание к оперативному лече-

нию.

РУБЦОВО-СМОРЩЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ПУЗЫРЬ.

Итог нередких повторных, в особенности деструктивных приступов остро-

го холецистита. Основными аспектами в диагностике даже на высоте остро-

го приступа служат данные УЗИ, которые указывают на наличие конкрементов,

существенное утолщение стены желчного пузыря и резко уменьшенную его по-

лость. Другие способы исследования, в том числе внутривенная холецистохо-

лангиография ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. малоинформативны.

Исцеление: хирургическое - холецистэктомия.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Термином ПХЭС условно обозначают различного рода расстройства, об-

щей чертой которых является боль в верхней половине животика, возникающая у

нездоровых в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота

ПХЭС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет

10-20%, а после холецистэктомии по поводу бескаменного ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. холецистита до

30%. Примерно у 60% нездоровых ПХЭС обоснован не выявленными и не

коррегированными во время первичной операции болезнями билиарнопан-

креатической системы.

Систематизация.

А. Нарушения, зависящие от основного процесса, неустраненного стопроцентно

при холецистэктомии либо конкретно зависящие от произведенной

операции: Оставленные камешки в желчных протоках (резидуальный холедохо-

литиаз); рецидив камнеобразования в желчных протоках; стеноз БДС;

стриктуры холедоха ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.; синдром культи пузырного протока; синдром недоста-

точности желчного пузыря; ятрогенные повреждения холедоха, поджелудоч-

ной железы, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к рубцовому

сужению протоков, образованию свищей; внедрение нерациональных ва-

риантов желчеотводящих анастомозов и др.

Б. Нарушения, связанные с болезнью органов гепатопанкреатодуоде-

нальной области: приобретенный гепатит; цирроз печени; приобретенный пан-

креатит ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.; дискинезия желчевыводяих путей; перихоледохеальный лимфаде-

нит; опухоли билиарнопанкреатической области.

В. Нарушения,зависящие от сопутствующего поражения других огранов: язвен-

ная болезнь; приобретенный колит и энтероколит; мезенте- риальный лимфа-

денит; диафрагмальная грыжа; мочекаменная болезнь; нефроптоз; пиелит;

солярит; невралгия; спондилез; пищевая аллергия; не известные предпосылки

боли.

Для выявления обстоятельств ПХЭС употребляют обыденные способы ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. исследования

желчных путей. Не считая того нужно тщательное обследование других орга-

нов и систем организма для исключения их патологии. Исцеление: при выявле-

нии органических поражений желчных протоков нездоровым показана повторная

операция. Нрав операции находится в зависимости от определенной предпосылки, вызвавшей

ПХЭС. Они в главном заключаются в удалении камешков желчных протоков,

сфинктеропластике, внутреннем дренировании ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. и т.д. Исцеление таких нездоровых

следует проводить в хирургических отделениях, оборудованных современной

диагностической аппаратурой.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

Ввиду значимых размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа небезопасны развитием обильного (часто фатального кровотечения).

Систематизация:

I. Открытые повреждения - появляются при проникающих ранах животика. Могут

быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. сосудов либо

желчных путей.

II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими

(центральными). Вероятен разрыв капсулы или подкапсульное поврежде-

ние с образованием гематомы.

III.Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом

части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.

Особенности повреждений.

1. Тяжесть повреждений находится в зависимости от количества пораженной паренхимы, сосу-

дов и желчных путей ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.. Открытые повреждения и закрытые травмы с разруше-

нием капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.

2. Подкапсульное повреждение приводит к появлению подкапсульной гема-

томы. При продолжающемся кровотечении либо повышении внутрибрюшного

давления вероятны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную по-

лость. По другому говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.

Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. отли-

чает существенное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее

восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепа-

тит). Подобные повреждения происходят при огнестрельных ранениях пече-

ни.

Летальность составляет 10-20%. При закрытых травмах летальность в 3

раза выше, чем при открытых. При широких повреждениях печеночных вен и

позадипеченочной части нижней полой вены летальность увеличивается до ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. 50%.

Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине жи-

вота, резкая слабость, сонливость, время от времени обмороки, принужденное положе-

ние тела на правом боку. Может быть развитие травматического, геморрагичес-

кого шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, понижение АД

и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах животика, напряжение

и ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюм-

берга. При появлении подкапсульного разрыва печени в первую фазу

пальпаторно определяют повышение и болезненность печени. При разрыве

капсулы (2-ая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного

кровотечения. Гематологические конфигурации: анемия, понижение Ht, уменьше-

ние ОЦК.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и

аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. катетером.

Целебная стратегия. Показана критическая операция. Видеолапароскопия

позволяет уточнить диагноз и приостановить кровотечение из поверхностных

разрывов.

Варианты окончательного гемостаза.

1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточивого сосуда.

2. Краевая либо конусновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной па-

ренхимы.

3. Анатомическая резекция печени (толики,сектора).

4. Перевязка ветки печеночной артерии часто осложняется в послеопера-

ционном периоде заразным поражением паренхимы ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. печени.

5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутком мускул, марлей).Приме-

няют при неэффективности других мер.

При любом виде гемостатической операции показано подведение внешнего

дренажа к ране печени.

Отягощения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампо-

нады ран и разрывов часто появляются вторичные кровотечения. Может быть

формирование желчных свищей ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.: внешних либо внутренних, также артериоби-

лиарных свищей.

@ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.

Абсцессы печени - ограниченное гнойное поражение печени, возникаю-

щее в итоге заноса инфекции гематогенным, лимфогенным способами либо по

желчным протокам.

К появлению абсцессов могут привести травмы, также нагноения

кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множес-

твенные, локализуясь в большей степени в правой ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. доле.

Систематизация:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные;

2) паразитические.

II.Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифили-

тической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ.

Этиология:

- почаще развиваются как отягощения нагноительных процессов в брюшной по-

лости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. колит,

дивертикулит и др);

- могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных

источников (к примеру, при сепсисе).

- нередко причину появления бак.абсцессов печени узнать не удается.

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и

ознобы, лейкоцитоз, анемия, повышение и болезненность печени, время от времени

желтуха. В неких случаях налицо очевидные признаки сепсиса ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА..

УЗИ и КТ - желательные способы диагностики. Диагноз поверхнос-

тных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.

Отягощения:

- Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

- Сепсис, печеночно-почечная дефицитность;

- Правосторонний гнойный плеврит.

Исцеление:

- Стандартный подход к исцелению - вскрытие, дренирование полости абсцес-

са и антибиотикотерапия;

- Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого

(при ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. маленьком количестве некротических масс) под контролем УЗИ либо КТ

Летальность при абсцессах печени добивается до 40% и связана с 3-мя

факторами:

- поздняя диагностика (в связи с нередко томным общим состоянием нездоровых);

- множественные абсцессы (сложнее дренировать, в следствии чего разви-

вается сепсис);

- нарушение питания.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.

Этиология: Entamoeba histolytica просачивается через ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. рот и дальше через

воротную вену в печень.

Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом

подреберье, лейкоцитоз. Время от времени повышено содержание печеночных ферментов.

- абсцессы обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени;

- реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% нездоровых с пищеварительным

амебиазом и у 98% нездоровых с амебными абсцессами печени;

- гной в ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный нрав.

Диагноз значительно упрощают УЗИ и КТ.

Исцеление выбора при амебных процессах - парентеральное применение ан-

тибиотиков,метронидазола. При огромных размерах абсцесса следует выпол-

нить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При сме-

шанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА..

Систематизация непаразитарных кист печени (Б.В.Петровский и

соав.,1972)

I. Поликистозная болезнь либо поликистоз печени:

1. С поражением только печени;

2. С поражением почек и других органов.

II. Солитарные, настоящие кисты печени:

1. Обыкновенные солитарные кисты печени;

2. Многомерная цистаденома печени;

3. Дермоидные кисты;

4. Ретенционные кисты.

III.Неверные кисты печени:

1. Травматические;

2. Воспалительные.

IV. Околопочечные кисты ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА..

V. Кисты связок печени.

Непаразитарные кисты печени бывают неверными и настоящими. Неверные кис-

ты появляются вследствие травматического центрального либо подкапсульного

разрыва печени либо разных воспалительных болезней.

Настоящие кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани либо

в итоге нарушений процессов развития, являясь по существу врожденны-

ми пороками. К настоящим кистам относятся: ретенционные, эндоте-

лиальные ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА., дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (од-

но-многокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из

проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние парен-

химатозные органы.

Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфичных осо-

бенностей и обоснована сначала размерами и локализацией кисты. Кис-

ты величиной от 1 до 6 см ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. протекают бессимптомно. По мере роста кисты

возникают брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При

локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно щупается в

виде эластической, равномерно напряженной опухоли округленной формы. Опухоль

плотно сплетена и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафраг-

мальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как

гепатомегалия. Желтуха встречается в ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. случаях сдавления внешних желчных

протоков. Непаразитарным кистам характерно неспешное развитие.

Исцеление непаразитарных кист печени оперативное.Показаниями к эк-

стренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и дру-

гие отягощения кист печени. При хирургическом вмешательстве делают

вскрытие и опорожнение кисты с следующим ее дренированием, марсупиали-

зацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется ви ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.-

дом кисты, отягощениями, топографическими отношениями кисты и пече-

ни, состоянием хворого.

ЭХИНОКОККОВЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ.

Этиология. Возбудитель эхинококкоза - ленточный гельминт

Echinococcus granulosus. Его полный актуальный цикл совершается в две ста-

дии со сменой 2-ух владельцев. 1-ая стадия происходит в организме промежу-

четкого владельца (овцы,большой рогатый скот, человек) с ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. развитием личиноч-

ной формы эхинококка во внутренних органах. 2-ая стадия происходит в

кишечном тракте собак, волков, лис и др. животных поедающих промежных хо-

зяев.Почаще гельминт попадает через в организм через человека через ЖКТ.

Членики гельминта либо его яичка внедряются в толщу слизистой оболочки, от-

куда поступают в венозные или лимфатические ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. сосуды и разносятся по орга-

низму,почаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени,

эмбрион преобразуется в кисту, гидатиду, которая равномерно возрастает.

Стена ее состоит из 2-ух слоев - внутреннего зародышевого (герминативно-

го) и внешнего хитинового (кутикула). Вокруг пузыря появляется фиброз-

ная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. и сколексы,

которые плавают в воды, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в

кисте, тусклая, немного опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хло-

ристый натрий. Эхинококковые кисты вырастают медлительно, время от времени добиваются ог-

ромных размеров. почаще бывают одиночные и локализуются в правой доле пече-

ни, но может быть и образование нескольких ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. кист. При смерти паразита проис-

прогуливается обызвествление его стен.

Клиническая картина разнообразна, находится в зависимости от стадии заболевания.

Исходная стадия обхватывает период от момента проникания зароды-

ша эхинококка в печень до возникновения первых клинических признаков заболе-

вания. Ее длительность - до пары лет. Эхинококковая киста в

этой стадии в большинстве случаев становится случайной ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. находкой.

Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести,

давления в правом подреберье либо эпигастральной области, повышение живо-

та. В правом подреберье находится упругоэластическая опухоль, появ-


oshibki-v-rukovodstve-detskoj-igroj-igra-i-igrushka-posobie-dlya-vospitatelya-detskogo-sada-pod-redakciej-d.html
oshibki-vipolneniya-dejstvij.html
oshibki-vstrechayushiesya-pri-nalozhenii-zhguta.html